Dott. Gallo quali sono secondo lei le ragioni per cui consigliare al dentista di usare un test sierologico su se stesso, il personale e i pazienti?
I Kit veloci a costi contenuti negli studi dentistici sarebbero di supporto all’identificazione di casi sospetti. Si deve tenere conto che i test cercano anticorpi di due tipi: IgM (Immunoglobuline M), che si manifestano entro 7 giorni circa dalla comparsa dei sintomi e permettono di confermare la diagnosi di infezione con grande precisione e IgG (Immunoglobuline G), prodotte dopo 14 giorni, che sono la nostra «memoria immunitaria» e ci proteggono anche se, nel caso del Sars-CoV-2, non sappiamo bene per quanto tempo e in quale misura. La risposta del Kit Covid 19 IgG/IgM della figura 2 mostra la presenza contemporanea di IgM e IgG, risposta qualitativa che non dice nulla sulla quantità ovvero la concentrazione di anticorpi nel sangue, indica solo la presenza di anticorpi, ed ha un margine di errore che dà falsi negavi. Il confronto della foto 1 con la foto 2 può darci indicazioni di indiscusso valore diagnostico.
Figura 2, test positivo per IgM e IgG.
Il test rapido si esegue su sangue capillare. Dopo digito-puntura del polpastrello il sangue prelevato, viene messo nell’apposita vaschetta S, due gocce di reattivo vengono dispensate nella vaschetta B. Il kit può evidenziare 4 situazioni diverse dal punto di vista della contagiosità. Analizziamo i quattro casi che si possono presentare.
Caso 1) Il paziente sottoposto all’esame risulta positivo alle IgM, e non presenta IgG. Questo è il caso più importante, perché indica malattia in fase attiva e contagiosità alta. Fig. 1 (Grafico zona rossa a sinistra.).
Caso 2) Positivo per IgM e IgG, non è ancora presente una risposta immunitaria completa che si perfeziona con la graduale scomparsa delle IgM. Conviene per prudenza considerare questo un periodo di contagiosità medio-alta Fig. 1 (Grafico zona gialla a seguire la rossa.)
Caso 3) Presenza di sole IgG e assenza delle IgM. Periodo di contagiosità moderata Fig. 1 (Grafico zona gialla, minore contagiosità).
Caso 4) Negativo per IgM e IgG, la risposta potrebbe coincidere con il periodo temporale che intercorre tra il contagio e la sieroconversione e prende il nome di periodo finestra, e può avere durata diversa a seconda anche del tipo di test utilizzato Fig.1 (Nel grafico zona gialla a sinistra.) Se il paziente durante il triage presenta temperatura corporea oltre i 37.5 gradi, riferisce di avere avuto contatti con persone infette o provenire da un’area dichiarata zona rossa e riferisce sintomi specifici comparsi di recente, significa che ha contratto da poco l’infezione e non ha ancora sviluppato una risposta immunitaria, va quindi considerato contagioso. Si ribadisce che la diagnosi per COVID-19 non può essere basata solo su questo tipo di test ma dovrà essere affiancata a quello per la ricerca del genoma virale sul materiale prelevato con il tampone rinofaringeo.
La sieroconversione può essere seguita dalla sieroreversione (fenomeno rilevato a seguito della vaccinazione epatite B ancora in fase di studio con l’immunità acquisita a seguito di malattia Covid 19). Quest’ultimo è il fenomeno opposto e consiste in una diminuzione, finanche all’annullamento, della concentrazione degli anticorpi nel plasma sanguigno, presenti in seguito ad una passata sieroconversione Fig. 1 (Nel grafico zona verde al centro). Se al triage il paziente dichiara sintomi di malattia Covid 19 riferibili ad almeno 20-25 giorni prima e non presenta alterazioni della temperatura, allora può essere considerato non contagioso. Caso 5) Un basso valore di contagiosità con presenza di IgM e IgG a seguito di una seconda esposizione al virus Fig. 1 (Grafico zona bianca LOW) non è distinguibile dal caso descritto al punto n.2, se non sulla base dei dati anamnestici. Tuttavia considerato che il primo contagio potrebbe passare inosservato perché asintomatico rimane il dubbio ed è meglio attenersi ad un criterio prudenziale e considerare questo dato espressione di una moderata contagiosità. Assenza di contagiosità riportata all’estrema destra del grafico della fig. 1 non è diagnosticabile con il kit perché necessita di un esame sierologico che fornisca una valutazione quantitativa degli anticorpi presenti.
Sapere se l’operatore o il personale rientra in uno dei quattro casi sopra evidenziati ha un grande significato per l’equipe operatoria. Si può chiedere al paziente la cui anamnesi indica il sospetto di avvenuto contagio, di fare il test, per sapere in quale fase si trova.
Il significato diagnostico di un test sierologico dipende dalla sua specificità e sensibilità. Quanto più questi valori sono elevati, tanto più il test è affidabile, sia in caso di risultati positivi che negativi. Un’elevata sensibilità del test che può rintracciare un titolo anticorpale basso, comporta una riduzione di specificità per cui il test potrebbe identificare anticorpi non correlati al coronavirus.
C’è il caso che un paziente risulti negativo al test fatto in studio e che dopo, a distanza di un periodo variabile dal trattamento odontoiatrico, il paziente inizialmente negativo risulti positivo. Si possono prefigurare varie condizioni (vedi grafico fig. 1 ) A) Il test eseguito in studio è stato fatto nel periodo finestra [primi 10 giorni dopo il contagio] B) Test eseguito nel periodo in cui il titolo di anticorpi si è notevolmente abbassato e non sono stati evidenziati anticorpi [zona verde che precede una seconda esposizione]. C) Contagio avvenuto fuori dallo studio, dato per scontato che l’operatore abbia seguito scrupolosamente le indicazioni atte al contenimento dell’infezione.
Ne potrebbe nascere un contenzioso medico legale, quindi si deve prefigurare un consenso informato all’esame sierologico che protegga l’operatore da questa spiacevole evenienza e il riconoscimento firmato dal paziente che sono stati utilizzati tutti i dispositivi di protezione previsti dal Ministero della Salute.
Sta per uscire anche un test salivare?
Si, la saliva viene raccolta su una striscia di carta assorbente e trattata con un apposito reagente: se compare una banda, il soggetto è negativo, se due bande, è positivo. A dirigere l’equipe che ha messo a punto il test è stato il rettore dell’Università dell’Insubria Angelo Tagliabue, professore di Odontostomatologia. Il test consente di fare uno screening immediato di primo livello per identificare i soggetti positivi, e lo studio odontoiatrico potrebbe essere il luogo di elezione per l’esecuzione dell’esame.
Allo stato attuale delle conoscenze scientifiche e alla luce dell’emergenza sanitaria in corso ritiene che questi test possano essere un valore aggiunto per svolgere l’attività medica e odontoiatrica in maggior tranquillità per gli operatori sanitari?
Il test risulta utile nei casi descritti ai punti 1, 2 e 3 che identificano soggetti che presentano un certo rischio di contagiosità. Va tenuto presente il periodo finestra, periodo temporale che intercorre tra il contagio e la sieroconversione, il triage in questo caso è importante: la provenienza da zone rosse, un rialzo della temperatura e la recente comparsa di sintomi specifici possono attestare che l’esame eseguito è caduto nel periodo finestra e quindi si tratta di un paziente potenzialmente contagioso.
Riferimento bibliografico: COVID-19 – Profili immunologici. A cura di: Clementina Moschella; Raffaele Angelo Bochicchio; Eleonora Melfa © Ministero dell’Interno, Dipartimento della Pubblica Sicurezza, Direzione Centrale di Sanità, Maggio 2020, Manuale ad uso delle attività istituzionali della Polizia di Stato.
